Storia & Attualità

Quando l’obbedienza diventa un pericolo

Da Balaklava al Crew Resource Management: la lunga strada verso il diritto di segnalare un errore

È il 25 ottobre 1854, siamo in Crimea, nei pressi di Balaklava. Siete Lord Lucan, comandante della cavalleria britannica, quando vi raggiunge il capitano Louis Nolan con un ordine di Lord Raglan, comandante in capo delle forze britanniche: avanzare rapidamente e impedire ai russi di portare via alcuni cannoni.

Ma quali cannoni? L’ordine non è chiaro e voi chiedete spiegazioni a Nolan, che, con fare stizzito, indica una direzione nella quale si trovano le batterie russe. Trasmettete quindi l’ordine a Lord Cardigan, comandante della Brigata leggera, che manifesta forti dubbi: attaccare frontalmente quei cannoni, con altre batterie nemiche sui fianchi, appare un’impresa quasi suicida.

Ma l’ordine arriva da Raglan e voi decidete di confermarlo.

Circa 670 cavalieri partono alla carica. Il risultato è uno dei più celebri disastri della storia militare britannica con circa 260 uomini fra morti e feriti, oltre alla perdita di centinaia di cavalli e numerosi prigionieri.

Il problema è che Raglan non voleva attaccare quelle batterie. Dalla sua posizione sopraelevata aveva visto i russi portare via i cannoni catturati agli ottomani sulle Causeway Heights e voleva impedirglielo. Ma Lucan non poteva vedere ciò che vedeva Raglan.

Un ordine ambiguo, un chiarimento mal riuscito e una catena gerarchica incapace di fermarsi davanti a un evidente pericolo avevano provocato una catastrofe.

E Balaklava non fu certo un caso isolato. La storia militare, e successivamente quella dell’aviazione civile, è costellata di episodi nei quali ordini errati o decisioni discutibili furono eseguiti nonostante i dubbi dei subordinati.

In questo articolo ripercorreremo la strada che ha portato a riconoscere un principio fondamentale ovvero  non la necessità di convocare un’assemblea dei sottoposti per discutere ogni ordine, ma il diritto, e talvolta il dovere, di segnalare un errore prima che si trasformi in un disastro.

 

HMS Victoria,  quando l’ammiraglio sbaglia

22 giugno 1893, al largo di Tripoli, nell’attuale Libano. La Squadra del Mediterraneo della Royal Navy naviga disposta su due colonne parallele, guidate rispettivamente dalla corazzata HMS Victoria, sulla quale si trova il comandante in capo, viceammiraglio Sir George Tryon, e dalla HMS Camperdown, comandata dal capitano Charles Johnstone, con a bordo il contrammiraglio Albert Markham.

Tryon ordina una manovra a U simultanea: tutte le navi delle due colonne devono virare di 180°, verso l’interno, invertendo la rotta. C’è però un problema: le colonne distano soltanto sei cables ( circa 1.100 metri) , uno spazio insufficiente per completare la manovra in sicurezza.

Markham se ne rende conto ed esita a confermare l’ordine. Tryon, tuttavia, insiste e il contrammiraglio finisce per eseguirlo.

Pochi minuti dopo, la prua corazzata della Camperdown penetra nel fasciame della Victoria, aprendole un’enorme falla. La corazzata affonda in circa tredici minuti, trascinando con sé 358 uomini, compreso lo stesso Tryon.

L’inchiesta attribuirà la responsabilità principale dell’incidente all’ordine impartito dall’ammiraglio.

Rispetto a Balaklava, la situazione è ancora più significativa: Markham non era un giovane ufficiale inesperto, ma un contrammiraglio perfettamente in grado di valutare il pericolo. Eppure il prestigio del comandante in capo e il rispetto della gerarchia prevalsero sul suo giudizio professionale.

Il problema non era l’assenza di qualcuno capace di riconoscere l’errore, ma l’incapacità di impedirne l’esecuzione.

Destroyer Squadron 11 ,  seguire il comandante fin  sugli scogli…. 

8 settembre 1923, costa della California. 14 cacciatorpediniere della US Navy, appartenenti al Destroyer Squadron 11, navigano in formazione verso San Diego. È notte, la nebbia limita la visibilità e le unità procedono a circa venti nodi.

A guidare la formazione è la USS Delphy, sulla quale si trova il comandante dello squadrone, capitano di vascello Edward H. Watson.

La posizione viene calcolata prevalentemente mediante navigazione stimata, ma qualcosa non torna: i rilevamenti radiogoniometrici provenienti dalla costa non coincidono con i calcoli degli ufficiali. Sulla Delphy si decide tuttavia di dare maggiore fiducia alla propria stima.

Poco dopo le 21:00 la nave capofila vira verso est, convinta di entrare nel canale di Santa Barbara. Le unità che la seguono eseguono la manovra, ma la formazione si trova in realtà davanti alla costa rocciosa di Honda Point.

Il risultato è disastroso: sette cacciatorpediniere finiscono sugli scogli e vanno perduti, mentre ventitré marinai perdono la vita.

L’inchiesta individua gravi errori di navigazione e di comando. Undici ufficiali vengono sottoposti a corte marziale e il comandante dello squadrone, insieme a quello della Delphy, viene riconosciuto colpevole.

Rispetto alla HMS Victoria, il problema è differente: non risulta che i comandanti delle altre unità avessero individuato il pericolo e scelto consapevolmente di ignorarlo. Ma la formazione aveva fatto affidamento sulla valutazione della nave guida senza un controllo indipendente sufficiente.

Non sempre occorre un ordine palesemente sbagliato per provocare un disastro. Talvolta basta che tutti presumano che qualcun altro abbia già verificato.

Il disastro aprì anche una riflessione all’interno della US Navy sul rapporto tra disciplina e responsabilità individuale. Nel rapporto annuale del 1923, il segretario della Marina Edwin Denby richiamò esplicitamente la responsabilità di ciascun comandante per la sicurezza della propria nave, indipendentemente dalla formazione e dagli ordini ricevuti.

Era ancora lontana la nascita del moderno Crew Resource Management, ma il principio cominciava a emergere con chiarezza: rispettare la gerarchia non significa rinunciare al proprio giudizio professionale.

La gerarchia non è incompatibile con il dissenso

I disastri della HMS Victoria e di Honda Point non furono gli unici motivi di riflessione sul rapporto tra disciplina e responsabilità individuale. Già nei primi decenni del Novecento, nelle marine militari si discuteva di quanto spazio lasciare all’iniziativa dei comandanti subordinati.

Nella Royal Navy, alla vigilia della Prima guerra mondiale, il viceammiraglio Cecil Burney sollevò esplicitamente la questione: fino a che punto un ufficiale poteva prendere iniziative senza attendere ordini o segnali dal comandante in capo? Il problema non era mettere in discussione la gerarchia, ma evitare che la necessità di ottenere un’autorizzazione impedisse di reagire tempestivamente a una situazione imprevista.

Anche nella US Navy il tema era oggetto di discussione. Nel 1941 l’ammiraglio Ernest J. King criticava la tendenza a impartire ordini eccessivamente dettagliati, che finivano per limitare l’iniziativa dei subordinati.

Il principio trovò una formulazione particolarmente chiara nelle War Instructions del 1944. Il paragrafo 215 prevedeva che un subordinato, qualora avesse ricevuto un ordine evidentemente impartito senza una conoscenza completa della situazione, dovesse utilizzare il proprio giudizio professionale: chiedere chiarimenti quando possibile oppure, in mancanza di tempo, agire secondo l’intenzione generale del superiore. Il paragrafo successivo prevedeva che l’eventuale deviazione dall’ordine venisse comunicata appena possibile.

Anche nella Regia Marina esistevano strumenti per analizzare criticamente le operazioni. Durante la Seconda guerra mondiale furono diffuse raccolte di esperienze e osservazioni ricavate dalle missioni, con l’obiettivo di individuare problemi e trasmettere insegnamenti ai comandanti. Le raccolte di esperienze operative documentano quindi un’attività di analisi e trasmissione degli insegnamenti, anche se non costituiscono, di per sé, la prova di una dottrina che riconoscesse esplicitamente ai subordinati la facoltà di contestare ordini ritenuti errati.

Si trattava ancora prevalentemente di iniziativa operativa e responsabilità del comando, non di ciò che oggi chiamiamo Crew Resource Management.

Ma una distinzione fondamentale stava emergendo: la disciplina non doveva trasformare un ufficiale competente in un semplice esecutore incapace di esercitare il proprio giudizio.

Rimaneva, tuttavia, un problema più difficile da risolvere. Una cosa è riconoscere formalmente l’autonomia del subordinato; un’altra è creare un ambiente nel quale questi possa segnalare un errore al superiore senza temere conseguenze sulla propria carriera o sul proprio prestigio.

Ed è proprio questo problema che, alcuni decenni più tardi, sarebbe riemerso nelle cabine di pilotaggio degli aerei di linea.

Tenerife e Portland ,quando l’equipaggio non riesce a fermare il comandante

27 marzo 1977, aeroporto di Los Rodeos, Tenerife. Due Boeing 747, uno della KLM e uno della Pan American, si trovano nello stesso aeroporto dopo essere stati dirottati dalla loro destinazione originaria, Gran Canaria, a causa di un attentato.

L’aeroporto è congestionato, la nebbia riduce drasticamente la visibilità e i due giganteschi aerei devono utilizzare la stessa pista anche per il rullaggio.

Il Boeing della KLM, comandato da Jacob Veldhuyzen van Zanten, uno dei piloti più esperti e prestigiosi della compagnia, raggiunge l’estremità della pista e si prepara al decollo. Il Pan American, invece, sta ancora percorrendo la stessa pista per raggiungere un’uscita laterale.

Il comandante olandese ha fretta. Le limitazioni sull’orario di servizio degli equipaggi rischiano di impedirgli di completare il viaggio nei tempi previsti. È una pressione ulteriore in una situazione già complicata.

Van Zanten inizia la corsa di decollo senza aver ricevuto la necessaria autorizzazione. Il copilota aveva precedentemente richiamato la sua attenzione proprio sulla mancanza dell’autorizzazione del controllo del traffico aereo, ma durante la successiva comunicazione radio non riesce a impedire l’inizio della manovra.

Nel frattempo, due trasmissioni radio simultanee interferiscono fra loro, rendendo meno comprensibile un messaggio fondamentale: il Pan American si trova ancora sulla pista.

Pochi secondi dopo, il tecnico di volo della KLM ascolta una comunicazione che lo insospettisce e chiede al comandante se il Pan American abbia effettivamente liberato la pista.

Van Zanten risponde affermativamente, con sicurezza. Il tecnico non insiste.

Tredici secondi dopo, i due Boeing entrano in collisione. Muoiono 583 persone, nel più grave disastro della storia dell’aviazione civile.

L’inchiesta individua come causa fondamentale il decollo iniziato senza autorizzazione, ma evidenzia anche il peso dell’autorità del comandante. Van Zanten era un pilota di enorme prestigio e gli altri membri dell’equipaggio, pur avendo espresso dubbi, non arrivarono a contestare ulteriormente la sua decisione.

Un anno e mezzo dopo, il 28 dicembre 1978, un altro incidente avrebbe mostrato lo stesso problema in circostanze completamente diverse.

Un Douglas DC-8 della United Airlines si prepara ad atterrare a Portland, nell’Oregon, quando l’equipaggio rileva un’anomalia al carrello. Il comandante decide di ritardare l’atterraggio per esaminare la situazione, ma mentre si concentra sul problema il carburante continua a diminuire.

Il secondo pilota e il tecnico di volo segnalano più volte la quantità residua, senza riuscire a trasmettere al comandante l’urgenza della situazione. Quando questi decide finalmente di atterrare, è troppo tardi: i motori si fermano per esaurimento del carburante e l’aereo precipita, provocando dieci morti.

L’inchiesta individua nella mancata gestione del carburante da parte del comandante e nella sua risposta inadeguata agli avvertimenti degli altri membri dell’equipaggio le cause principali dell’incidente.

A Tenerife il disastro si consuma in pochi secondi, a Portland nell’arco di molti minuti. In entrambi i casi, però, emerge un problema comune ovvero  le informazioni necessarie a riconoscere il pericolo erano disponibili, ma non riuscirono a modificare tempestivamente le decisioni del comandante.

Non bastava quindi insegnare ai piloti a condurre correttamente un aeroplano. Occorreva insegnare agli equipaggi a lavorare insieme, anche quando questo significava mettere in discussione una decisione del superiore.

Il Crew Resource Management , quando anche il comandante può sbagliare

Negli anni Settanta la NASA, attraverso il suo Ames Research Center in California, aveva già avviato studi sui fattori umani coinvolti negli incidenti aeronautici.

La presenza dell’agenzia spaziale in questo settore non deve sorprendere. La NASA aveva ereditato dalla NACA, nel 1958, anche le attività di ricerca aeronautica e disponeva di laboratori e specialisti dedicati allo studio del comportamento dei piloti e dell’interazione tra uomo e macchina.

Dal 1976 gestiva inoltre, in collaborazione con la Federal Aviation Administration, l’Aviation Safety Reporting System (ASRS), un sistema di segnalazione riservata degli inconvenienti di volo, progettato per raccogliere informazioni sugli errori e sulle situazioni pericolose favorendo la collaborazione degli operatori.

Le ricerche non nascevano dal nulla. Già negli anni precedenti numerosi incidenti avevano mostrato che, anche in presenza di equipaggi tecnicamente preparati, una comunicazione inefficace, una cattiva distribuzione dell’attenzione e l’incapacità di utilizzare le informazioni disponibili potevano compromettere gravemente la sicurezza del volo.

Nel giugno 1979, a San Francisco, la NASA organizzò un seminario intitolato Resource Management on the Flightdeck, al quale parteciparono ricercatori, specialisti della sicurezza e rappresentanti delle compagnie aeree.

Da questo percorso di ricerca si sviluppò il Cockpit Resource Management, successivamente denominato Crew Resource Management (CRM).

Il principio era relativamente semplice: il comandante manteneva la responsabilità delle decisioni, ma doveva utilizzare tutte le risorse disponibili, comprese le conoscenze e le osservazioni degli altri membri dell’equipaggio.

Non bastava che un copilota riconoscesse un errore. Doveva essere addestrato a comunicarlo chiaramente e, se necessario, a insistere quando la prima segnalazione non produceva risultati. Allo stesso modo, il comandante doveva imparare a considerare un’obiezione non come una sfida alla propria autorità, ma come un’informazione potenzialmente preziosa.

L’addestramento cominciò quindi a comprendere non soltanto le capacità tecniche di pilotaggio, ma anche la comunicazione, la distribuzione dei compiti, la gestione dello stress, la consapevolezza della situazione e il processo decisionale.

Un ruolo importante venne assunto dai simulatori, nei quali gli equipaggi potevano affrontare emergenze realistiche e analizzare successivamente non soltanto le decisioni prese, ma anche il modo nel quale erano state raggiunte.

KLM sviluppò un programma strutturato già nel 1979, mentre altre compagnie, fra cui United Airlines, introdussero iniziative analoghe nei primi anni Ottanta.

Il cambiamento fu soprattutto culturale: il buon comandante non era più soltanto quello capace di prendere decisioni, ma quello che sapeva utilizzare le competenze di tutti per prendere la decisione migliore.

Il CRM non prometteva di eliminare gli errori umani. Cercava piuttosto di riconoscerli tempestivamente, intercettarli prima che producessero conseguenze e limitarne gli effetti quando non era stato possibile evitarli.

Un principio destinato a trovare applicazione anche al di fuori dell’aviazione civile.

Conclusione ,  quando obbedire non basta

Dalla valle di Balaklava alle plance delle navi, fino alle cabine di pilotaggio degli aerei di linea, abbiamo incontrato situazioni molto differenti, ma accomunate da un problema: la difficoltà di riconoscere, comunicare e correggere un errore quando questo proviene da chi detiene l’autorità.

La progressiva affermazione del Crew Resource Management ha contribuito a cambiare questo approccio, introducendo metodi di addestramento nei quali la comunicazione, il coordinamento e la capacità di segnalare un pericolo diventano parte integrante della preparazione professionale.

Principi che hanno trovato applicazione anche al di fuori dell’aviazione, dalla navigazione commerciale alle sale operatorie degli ospedali, fino alle attività industriali ad alto rischio. In tutti questi ambienti esistono responsabilità e gerarchie, ma anche la necessità di utilizzare le competenze di chi partecipa a un’operazione.

Nelle forze armate occidentali, accanto ai programmi di coordinamento degli equipaggi, si sono consolidate dottrine come il Mission Command, che riconoscono ai comandanti subordinati un margine di iniziativa nell’esecuzione delle missioni, sulla base degli obiettivi e delle intenzioni stabiliti dai superiori.

Questa evoluzione, tuttavia, non è stata uniforme. In alcune organizzazioni militari, soprattutto dove permangono tradizioni di comando fortemente centralizzate, l’autonomia dei subordinati continua a essere limitata.

La guerra in Ucraina ha mostrato concretamente i limiti di questo modello nelle forze russe. La necessità di attendere istruzioni dai livelli superiori, anche davanti a situazioni tattiche che richiederebbero reazioni immediate, ha contribuito a rallentare le operazioni e ad aggravare le conseguenze di errori già commessi.

Non si tratta di abolire la gerarchia, né di mettere ogni ordine ai voti. Qualcuno deve decidere e assumersi la responsabilità delle decisioni. Ma un comandante non può vedere tutto, sapere tutto o prevedere ogni circostanza.

Un subordinato può disporre di informazioni che il superiore non possiede, individuare un pericolo che altri non hanno riconosciuto oppure trovarsi nella necessità di agire prima che sia possibile chiedere nuove istruzioni.

Per questo la disciplina non dovrebbe mai essere confusa con la rinuncia al giudizio professionale.

Il CRM e le moderne dottrine di comando non hanno eliminato gli errori umani, né possono garantire che ogni decisione sia corretta. Hanno però contribuito ad affermare un principio fondamentale: un’organizzazione efficace non è quella nella quale nessuno contraddice il comandante, ma quella nella quale anche il comandante può essere corretto prima che sia troppo tardi.

Perché il problema non è che un subordinato possa avere ragione contro il proprio superiore.

Il problema è che, quando ce l’ha, qualcuno deve essere disposto ad ascoltarlo.

 

Le Fonti 

Balaklava – 1854

HMS Victoria – 1893

Honda Point – 1923

Dottrine di comando e Regia Marina

Tenerife – 1977

Portland – 1978

Nascita e sviluppo del Crew Resource Management

Guerra in Ucraina